职工基本医疗保险门诊共济保障（普通工人退休申请报告【行风热线】职工医保门诊共济待遇如何使用？|明日：国家税务总局南阳市税务局值班)

147小编 2023-09-13 19:42:44 0

今日要点

5月5日，南阳市医疗保障局四级调研员李莉带队值班《行风热线》，主要介绍2023年工作情况以及相关医保政策。听众关注的主要问题是：职工医保门诊共济、慢性病定点医院变更等。

今日关注门诊统筹待遇政策（一）城乡居民医保门诊统筹政策城乡居民参保人员在开展基本药物零差价的乡级医疗机构（社区卫生服务中心）、村级医疗机构（社区卫生服务站）和高校校医院（医务室）门诊就医，门诊合规费用按照50%的比例进行支付，一个自然年度内个人封顶线为300元。参保居民发生的门诊医疗费用，应由统筹基金支付的费用由定点医疗机构与医保经办机构结算，自付费用由参保居民个人（家庭）账户余额或个人支付。“两病”患者在门诊统筹年度限额用完后，高血压患者年度增加150元限额，糖尿病患者年度增加170元限额，若同时患有高血压和糖尿病，则年度增加200元限额。增加限额部分的合规费用按50%比例支付。

（二）职工医保门诊统筹政策1.门诊共济保障待遇都有哪些？增强门诊共济保障功能。职工个人缴纳的基本医疗保险费计入本人个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保人员门诊待遇。（1）起付标准。起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付标准。一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构门诊统筹按次设定起付标准，其中在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次。（2）支付比例。一个自然年度内，参保人发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：一级及以下基层定点医疗机构支付比例为：在职职工60%，退休人员70%；二级定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。（3）支付限额。一个自然年度内，在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为1500元，退休人员年度最高支付限额为2000元。普通门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。2.个人账户怎么使用管理？一是改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入（计入标准为本人参保缴费基数的2%），单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按2021年度我市基本养老金月平均水平的2%确定。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。二是严格个人账户使用管理。个人账户的使用范围包括：主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。3.哪些情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付？参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，门诊统筹基金不予支付：（1）不符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。（2）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用。（3）伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用。（4）利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的。（5）其他违反医疗保障规定的费用。

今日反馈手机185*****789听众李先生咨询：在工厂上班时交的医保，现在辞职后回老家了，当时卡上面有800多元，现在不能用了，咋办？市医保局回复：按现行政策参加居民医保之后，原有的职工医保账户余额暂不能使用，如果李先生随后再参加职工医疗保险，卡上余额可继续使用。也可以到大厅申请办理退保，账户可一次性返还。手机176*****896听众白先生咨询：自己之前在南召第二水泥厂工作，退休之后，为什么不是职工医保了？市医保局回复：职工医保参保人员达到法定退休年龄，视同缴费年限加职工医保实际缴费年限累计达男满30年、女满25年，且实际缴费满20年以上的，从申报受理次月起按规定享受退休医保待遇。未达到规定缴费年限的，应继续按在职职工政策缴费至规定年限或一次性缴纳至规定年限。一次性缴费标准为：单位职工按上年度河南省平均工资8%的比例由用人单位负责缴纳；灵活就业人员以上年度河南省平均工资60%为基数，按8%的比例由个人缴纳。建议白先生到南召县医疗保险中心办理在职转退休业务。手机184*****831听众李先生咨询：自己是方城的户口，现在西峡工作，城乡居民医保能不能报销？市医保局回复：市级统筹后，南阳市域内参保人员均可报销。手机198*****329唐河县听众白先生咨询：五保户交的350元城乡居民医保，啥时候退？市医保局回复：医疗救助资金全额资助五保户参加城乡居民医疗保险。不用个人缴费。如果个人已经缴费，医疗救助资金会将350元返还个人的民政一卡通上。3月31日，我市城乡居民医保缴费截止后，各县区医疗救助返还退费工作正在有序进行，具体情况可咨询唐河县医保中心：68961776.手机137*****708听众耿先生咨询：为什么透析的费用只能7000元？市医保局回复：透析是按病种定额报销，最高病种额度月限额7000。手机187*****514听众杨先生咨询：自己1990年在农行上班，当时能报销，工龄算不算缴费时间？市医保局回复：职工医保参保人员达到法定退休年龄，视同缴费年限加职工医保实际缴费年限累计达男满30年、女满25年，且实际缴费满20年以上的，从申报受理次月起按规定享受退休医保待遇。职工缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限构成。我市实施基本医疗保险制度的基准日为2001年7月1日，2001年7月1日前符合国家规定的工龄视同医疗保险缴费年限。2004年12月31日前参加基本医疗保险的单位职工，2001年7月1日至其参保前符合国家规定的工龄视同医疗保险实际缴费年限。手机155*****503听众杨先生咨询：自己的母亲在唐河交的城乡居民医保，但是现在在郑州住，异地报销降低20%，怎么样能不降低报销？市医保局回复：唐河三级医院办理转诊手续，或办理异地长期居住可不降低报销比例。听众于先生咨询：职工医保和城乡居民医保在门诊上，能报销吗？市医保局回复：居民医保在所缴费地卫生院年度可报销300元；南阳市域内职工医保在统筹范围内在职职工门诊年限额可报销1500元，退休职工门诊年限额可报销2000元。手机136*****176听众郭女士咨询：自己在邓州银行退休，现在来南阳住，单位要自己办异地住院，需要吗？市医保局回复：自2023年1月5日起邓州参保职工可在南阳二级以上医院直接结算，不需办理异地就医。手机189*****470听众李先生咨询：慢性病卡在乡镇办的，有的药没有，能不能在邓州或南阳再办一张卡？市医保局回复：慢性病只可选择一家医院，如拿药不便可选择到参保地变更定点医疗机构取药。有微友咨询：职工医保共济，具体怎么使用（门诊，住院），能不能共济子女、父母？市医保局回复：职工医保可门诊共济，仅限使用账户余额，不能使用统筹额度。有微友咨询：慢性病卡有没有有效期？是不是每年都要审查？市医保局回复：重特大疾病每年需要审核。慢性病超过半年未用药需重新申请，如连续拿药有效期为5年。有微友咨询：透析患者报销85%，如果再加上低保，透析患者透析一次大概需要多少钱？市医保局回复：透析是按病种定额报销，与低保没有关系。低保属于民政部门管辖。